爱滋器捐 台大一步错满盘错

【新唐人2011年8月28日讯】（中央社记者陈清芳台北28日电）台大医院主导撰写“器官捐赠小组标准作业程序”的创伤医学部主任柯文哲今天指出，这次发生爱滋感染者捐赠器官移植的重大缺失，就是螺丝松了，一步错导致满盘错。

这是台大医院最严重的医疗疏失事件，也是台湾第1桩，造成5名病患植入感染者捐赠的心、肝、肺、肾，台大医院上午紧急召回所有主管开会检讨，柯文哲也在其中。

柯文哲今天打破沉默，多次摇头叹气，一边翻开台大医院器官捐赠小组标准作业程序，一边指出，每个步骤都注意到，也都写到了，就是捐赠者检验结果最后步骤由谁来check（确认），漏掉了，这是螺丝松了，结果一步错，全盘皆错。

这次事件肇因于相关人员口头传达捐赠者的检验结果，发生认知错误，以致误以为捐赠者没有感染爱滋，未确实按照书面检验结果执行确核。

柯文哲说，器官劝募协调师和检验师双方各说各话，一边说对方讲错，另一边说对方听错，“不论听错、还是讲错，都是台大医院的错”。

柯文哲同时是财团法人器官捐赠移植登录中心董事，他指出，国内约有10家医学中心执行器官移植手术，水准都不错，并无整合系统，器官捐赠登录，也都各做各的，这次台大医院犯下大错，希望其他医院不要再各自为政。

台大医院前院长、台大医学院名誉教授李源德上午受访时说，台大医院龙头老大当久了，内部管理的螺丝真的是松了，他不仅为台大医院感到难过，也为5名接受器官移植的病患及家属感到难过。

李源德说，台大医院不能因为器官移植手术做多了，就视为例行工作，这次发重大医疗疏失，更不能用“意外”来解释，应深度思考反省。