近日，大陆医疗界相关人士纷纷提出了医保集采药品的问题。在上海政协会议上，由20位各医院院长、专家等政协委员共同提交的《关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物的提案》，其中指出药品集采后出现了药效不稳定，临床中“血压不降、麻药不睡、泻药不泻”的问题普遍存在。
例如，北京朝阳医院心脏内科主任医师卢长林，也在北京市政协会议上直指集采药与原研药相比，疗效欠佳。“经临床发现，相同剂量的新型口服抗凝药中，进口或原研药可有效预防中风及肺栓塞等；而使用集采药后，患者发生中风、肺栓塞的比重较大，而且集采药不良反应较大，如过敏反应”，他认为这代表集采国产仿制药纯度不够，制作工艺有问题。
民革上海市委今年向上海政协提交了《关于药品集中采购背景下，保障患者用药安全与连续性的提案》，这份提案指出，当前集采存在的问题之一是药品疗效、药品质量与患者信任需提升。尽管一致性认证是权威严格的认证体系，但对集采不同厂商的相同药品名，有用药患者反映其药效存在差异。
其实很多群众对于仿制药药效差、副作用高的问题早就提出过了，很多网友都在分享自己或家人吃仿制药和原研药的不同，比如很多人都反映，降压药硝苯地平，拜尔公司原研药“拜新同”一片就可以让病人血压平稳24小时，而国产仿制药则频频出现“有些人早上6点吃了药，有效果，下午5点血压又高起来”。诸如此类，很多原来服用原研药的人改成仿制药之后，出现药效不足等等情况。
中共医保局在2024年底完成第十轮药品集采，原研药无一进入医保药品清单，在第十轮集采中，药品平均降价幅度70%，50余种药品降价幅度高达90%以上，最低价的阿司匹林肠溶片每片竟然只要3分钱，十轮集采过后，原研药在医保集采药品总清单中占比不足5%。
医保局敢于挥刀一砍再砍的底气来自哪里呢？就是他们一直声称的国产仿制药通过了“一致性评价”认证，他们认为，只要通过了“一致性评价”认证的仿制药，就达到了该药作为参与国家药品集采的门槛，也可以认为与原研药具有等同的质量和疗效，所以医保谈判中多次出现所谓的“灵魂砍价”。
那么这个“一致性评价”到底能不能客观真实地反映国产仿制药与原研药的相似程度呢？
目前采用的仿制药一致性评价的标准，就是要求生物等效性合格，生物等效性是指在相同的试验条件下，仿制药和原研药在人体内不同时间点的血药浓度近似方可批准上市，但各国对于近似的标准是不同的。
美国食品药品监督管理局（FDA）规定，药物浓度总暴露量（AUC）近似度为80%〜125%，峰浓度（Cmax）80%〜125%即可认定仿制药合格，澳大利亚、日本采用与美国相同的评价标准；而加拿大的AUC范围为90%〜112%，Cmax为80%〜125%；欧盟的AUC和Cmax范围均为90%〜111%，标准非常高；而中国的标准偏低，AUC为80%〜125%，Cmax仅为70%〜143%，范围明显放宽。
这也许可以解释很多国产仿制药的药效不佳。试想，一个原研药的峰值浓度为100分的话，国产仿制药仅仅达到70分就可以认为合格了。但这样的药吃到病人的身体里能够跟原研药的效果相同吗？难怪近日有媒体称，专家建议吃一片没效果，就增加为两片。
中国仿制药生产一直存在“只仿药，不仿工艺、流程及晶型”的现象，原研药的药物成分虽然公开，可以得到化学成分、原料药、辅料等信息，但对于原研药通过长时间积累起来的特殊工艺、质量控制流程以及化合物晶型等关键技术节点却没有相应的解决办法。
2023年2月，《药理学前沿》刊发了一篇《针对两种奥氮平仿制药的初步研究》的文章，文章表明，精神药物奥氮平的仿制药与另一种仿制药可能不具有治疗等效性或生物等效性。每次转换都可能造成疗效或耐受性的变化。这说明，即使两种完全依据原研药进行比照研制的仿制药，却可能大相径庭。
发表在《循环：心血管质量和结果》杂志上的一项加拿大的研究也发现，在仿制药上市后的几个月内，服用三种不同降压药仿制药的患者出现药物相关副作用的概率增加。作者表示，这表明品牌药和仿制药在性能上存在差异。在对仿制药要求极为苛刻的加拿大，都出现了这种意想不到的问题，所以仿制药的质量和副作用及与其它药品的相关性值得深入研究。
类似的研究很好地发现了药物平替过程中出现的问题，其实中共医保局目前正处于这个阶段，也就是原研药退出医保清单后，仿制药在替代过程中出现的问题，这些问题需要针对具体药品、深入分析、采用科学的态度来进行深入研究。
正是基于此，美国食品药品监督管理局（FDA）的仿制药审查流程在认识到药物配方的改变可能会影响体内活性药物成分的问题后，对仿制药申请的审查不仅限于证明相同的活性药物成分和生物等效性，还考虑了相关临床数据并确保生产设施符合现行良好生产规范，同时加强持续的上市后监测，以发现任何质量问题并调查潜在治疗不等效性报告。
在国内很多人口中所称的美国90%都是仿制药的背后，是FDA的严格审查和持续监管，同时仿制药制药企业也在药品生产工艺、生产规范性等方面投入巨大。
另外有专家指出，其它国家和地区的经验说明，工艺、质量控制和晶型达不到一定标准的仿制药不能很好地延长患者的生存时间，反而可能延误患者的病情，使病人错过最佳治疗时间，失去改善生活质量的机会。
2011年欧洲血液病协会报导了伊拉克进行的一项换用仿制药的研究，结果显示，在126例慢性髓性白血病患者中，服用原研药获得完全血液学反应之后，换用仿制药治疗3个月之后，就有17%的患者疾病进展到晚期；6个月后又有16%的患者丧失疗效。基于此研究，著名药物经济学专家Botteman等对患者进行生存模型分析，发现换用仿制药的患者平均1.58年就出现疾病恶化，而继续原研药治疗的患者14.51年无疾病进展。
这说明，用仿制药平替原研药之后，很多潜在的隐患并不是马上能显现出来的，但如果不重视的话，本来用原研药能够抑制住的疾病，却因为更换了仿制药而使得病人更早丧失生命。
而中国的相关研究缺失，同时仿制药的质量又差强人意，比如阿托伐他汀原研药（立普妥）结构是晶型结构，而仿制药结构却是粉末状。晶型方面的差异，直接导致药物稳定性、生物利用度、疗效和安全性出现问题，一般研究认为，晶型结构和非晶型结构的疗效将会差1〜3倍。
再如近日百度热搜的消息“高中化学使用阿司匹林药片做的实验因换用国产药片做不成了”，也从侧面说明了仿制药产品质量的问题。
原来，高中二年级化学实验课有一个使用阿司匹林肠溶片做的实验，阿司匹林的主要成分是乙酰水杨酸，它的特点是，当其水解前，不具有酸性，所以遇到氯化铁不会变色；而当乙酰水杨酸水解后，就产生了水杨酸，此时再遇到氯化铁就会使氯化铁溶液变成紫色。
当采用原研药阿司匹林肠溶片时，这个实验完全成功。因为拜尔的阿司匹林肠溶片可以做到药物通过胃部时，虽会受到胃酸的强烈刺激，但其不会发生溶解，只有进入小肠后才能溶解，降低了对胃部刺激，更避免了水杨酸引起的恶心呕吐、胃溃疡甚至胃穿孔的副作用。
然而，当中学化学老师采用国产仿制药之后，不管是辰欣药业、石药集团，还是来自北京、南京、沈阳等不同厂家的国产阿司匹林肠溶片，无一例外都会发生水解前后，溶液都发生了变色，根本无法像以往那样进行水解前后的对比了，这说明国产阿司匹林药片中含有游离水杨酸。而所有以上国产阿司匹林肠溶片，都是通过了国家“一致性评价”的仿制药。
从高中化学实验课采用国产仿制药后出现的问题中，可以看到国产仿制药的产品质量是有问题的。这样的药服用后极易产生副作用，对胃部产生刺激，这说明它们虽然通过了国家“一致性评价”，但却无法达到原研药本来的质量标准。
其实，中共医保基金由于疫情期间被掏空，而不得不一味地压低医保支付资金。如南京大学卫生与管理研究中心主任顾海称，“中国的医保需要照顾到十几亿参保人群，目标还是满足基本医疗需求。既然通过了一致性评价，我们当然倾向于选择价格较低的仿制药，让更多的老百姓能用上药。”
听起来是不是很有道理？然而，如果仿制药的质量无法保证，那么疗效往往无法保证，当然中共高干病房里那些人与此无关，他们用的是最有效、最贵的进口药，而且百分百报销；另外有钱的人，为了保证疗效，可能会选择从药店买原研药或到私立医院看病，花钱买到疗效；只是那些没有钱到外面买药而完全依靠医保的人，也就成为没有选择权只能用医院提供的仿制药的人，他们的结局只能是听天由命。
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（转自大纪元/责任编辑：刘明湘）
