【新唐人北京时间2024年12月08日讯】美国联合健康保险（UnitedHealthcare）执行长上周遭枪杀事件引发了公众对医疗保险公司的审视，特别是他们在理赔评估中使用人工智能（AI）的做法。枪杀案发生之际，数家保险公司正面临其承保做法及其影响病患照护的诉讼。
联合健康保险执行长汤普森（Brian Thompson）于12月4日早晨在纽约市遭枪杀。媒体报导，枪击现场的弹壳上刻有“否认”(deny)、“辩护”（defend）等字样。这些字词似乎呼应产业批评者用来描述保险公司否决理赔的术语。
同时，社群媒体上有贴文称联合健康保险的拒绝理赔率在业界属最高。然而，由于保险公司试图隐藏这些数据，其真实的拒赔程度仍不确定，特别是在私人保险计划方面。
不过，近期一些报告显示，某些病患的理赔遭否决的情况正在增加。
美国参议院常设调查小组在十月发布的报告显示，全美的保险公司正在使用人工智能工具来否决联邦医疗优势计划（Medicare Advantage）投保人的某些理赔。
报告发现，联合健康保险对联邦医疗优势计划会员的后续照护（协助病人从医院过渡回家所需的医疗护理），拒赔率从2020年的10.9%上升至2022年的22.7%。
这个上升趋势与联合健康保险实施名为“nH Predict”的AI 模型同时发生，该模型最初由联合健康集团（UnitedHealth Group）的子公司naviHealth开发，该公司后来已更名。
根据美国医学会期刊网络（JAMA Network）的一篇文章，像nH Predict这样的算法可以分析数百万个数据点，通过将病患与具有相似特征的其他病患比较来生成预测和建议。然而，该文章警告说，透过进阶计算方法提高准确性的宣称往往被夸大。
联合健康和休曼那保险公司（Humana）目前都因使用nH Predict而面临诉讼。这些诉讼指称保险公司向个案管理员施压，要求他们遵循算法的住院时间建议，即使遭到临床医师和家属反对。
去年对联合健康提起的一项诉讼称，联合健康保险“以一个已知有90%错误率的AI模型否决主治医师对医疗必要性的判断”，从而错误地拒绝为老年病患提供照护。
根据五月STAT News的报导，联合健康的律师在法庭文件中主张应驳回该诉讼，理由是原告未完成联邦医疗保险的上诉程序，且他们的申诉对象应该是联邦政府而非联合健康。
信诺保险公司（Cigna）也因采用另一个用于否决保险理赔的算法而面临法律诉讼。一份2023年的诉讼指称，该公司使用其PxDx系统批量分析和否决理赔，然后才转交给医师审核人员作最终核准。
根据诉讼，信诺保险公司大量依赖这个自动化系统，允许在不审查个别病患档案的情况下否决理赔。
（记者杨采华编译报导/责任编辑：林清）
